Naître et grandir au Viêt Nam : le contexte

APPEL (Lorient) coordonne depuis 1988 au Viêt Nam des programmes de coopération médicale dédiés à la santé de la mère et de l’enfant,  en partenariat avec le Groupe Hospitalier Bretagne Sud (GHBS, Lorient) et ses partenaires (CAMSP, CRRF de Kerpape, CHU de Rennes et Brest, réseau breton de santé périnatale Périnatalité Bretagne, etc…). 

Le programme « Naître et grandir au Viêt Name » repose sur une coopération avec un ensemble de partenaires en santé périnatale à Ho Chi Minh-ville et dans la province de Khanh Hoa (Cf. lieux d’intervention).

Pendant plus de quinze ans, APPEL et le GHBS ont coordonné des programmes dédiés à l’amélioration des conditions de naissance à HCM-ville et dans les provinces de Kiên Giang, Khanh Hoa, Lam Dong …, Pendant ces années où le pays émergeait de l’isolement et de la grande pauvreté, notre partenaire pivot a toujours été l’hôpital Tu Du, centre de référence pour la santé de la mère et du nouveau-né pour les 32 provinces du Sud : ce fut le programme « Naître au Viêt Nam » 1988-2004″ 

A partir des années 2000, les programmes de coopération APPEL-GHBS ont évolué vers la prévention, la détection et le traitement des handicaps d’origine périnatal, en réponse à la prise de conscience du « risque périnatal » par nos partenaires, dans un contexte d’attentes sociétales nouvelles de la part des familles vietnamiennes: « Naissance et handicap 2005-2020 »

En 2020, « naître » ne suffit plus au Viêt Nam. L’enfant doit aujourd’hui « naître et grandir » dans les conditions les meilleures, surtout s’il est né dans des conditions difficiles qui risquent de compromettre la qualité de son développement neuro-psychomoteur. 

La vulnérabilité périnatale

La vulnérabilité périnatale englobe l’ensemble des problématiques associées au risque pour un nouveau-né de présenter des anomalies de son développement neuro-psychomoteur.

En 2004, une expertise INSERM en France a identifié ce risque: 

• 4 à 8 % des enfants, dits « vulnérables », présentent un haut risque d’anomalies de développement
• 2 à 4 % des enfants sont porteurs de handicap
• 40 %  des handicaps avant l’âge de 6 ans sont en relation avec un problème périnatal
• 40 % des handicaps d’origine périnatale sont en lien avec la prématurité
• 6 à 15 % des enfants naissent prématurés
• 1 à 2 % des enfants naissent « grands prématurés » avant 32 semaines d’aménorrhée

Ces données ont été précisées par les deux grandes études de suivi des nouveau-nés EPIPAGE (Etude Epidémiologique des Enfants nés à un Petit Âge Gestationnel) Epipage 1 : 1997-2002, Epipage 2 : 2011-2023 à laquelle participent les pédiatres du GHBS. Des critères stricts de vulnérabilité périnatale ont été définis en fonction des conditions de naissance et selon le niveau de risque.  

Ces données épidémiologiques peuvent être adaptées à toutes les populations, en tenant compte des spécificités périnatales propres à chaque pays, dont le Viêt Nam : suivi des grossesses, conditions de naissance, détection des déficiences …

Depuis une dizaine d’années, deux disciplines ont enrichi les connaissances sur la vulnérabilité périnatale:

. Les neurosciences ont confirmé l’importance de la plasticité cérébrale pour développer des stratégies d’intervention précoce chez le jeune enfant en           situation de haute vulnérabilité

 . L’influence de l’environnement dans la maturation cérébrale et le développement neuro-psychomoteur de l’enfant est de mieux en mieux identifiée : risques physiques, chimiques, organiques mais aussi psycho-sociaux (génétique, épigénétique). 

L’accès aux soins

Les liens entre handicap et pauvreté sont aujourd’hui clairement identifiés.

Malgré la gratuité des soins primaires pour la mère et le jeune enfant avant l’âge de six ans, ainsi que pour les familles les plus démunies (minorités ethniques), et une politique ambitieuse menée par le gouvernement vietnamien en faveur d’une extension de l’assurance maladie au plus grande nombre,  les difficultés dans l’accès aux soins constituent un frein à la qualité de la médecine périnatale, dans un contexte d’augmentation des coûts pour les actes médicaux et chirurgicaux, de privatisation de la santé et d’accroissement des disparités sociales.

Que ce soit en ville dans un pays qui connait une urbanisation impressionnante avec des conséquences environnementales et sociétales inquiétantes, ou dans les provinces où persistent des poches de pauvreté considérables, ce sont les mères et les jeunes enfants des familles les plus fragiles qui sont les premières victimes du « mal-développement ». 

La mutualisation des compétences 

Alors que leur niveau de compétences est largement reconnue par la communauté internationale, les professionnels de santé vietnamiens sont les premiers à reconnaître que le manque de liens entre les différentes spécialités et entre établissements constitue un frein majeur à la qualité de leurs pratiques, y compris en santé périnatale.

Avec la mise en place d’objectifs communs d’objectifs et de moyens (CPOM) sous l’autorité des Agences régionales de santé (ARS), les professionnels en santé périnatale en France sont aujourd’hui regroupés au sein de réseaux de compétences qui regroupent les spécialistes médicaux et paramédicaux à l’échelle d’une région, depuis la conception (prénatal) jusqu’à l’accompagnement de l’enfant en situation de vulnérabilité (post-natal) en passant par la naissance (néonatal).

Associée à une adaptation des filières de soins en fonction des besoins territoriaux, cette mutualisation des connaissances, des compétences et des pratiques apporte une plus value indéniable à la qualité des soins périnataux. 

« Handicap, agir tôt »

Une reconnaissance précoce, le plus tôt possible, des difficultés de développement dès la naissance, et parfois dès la période prénatale, permet d’améliorer de manière sensible le devenir neuro-psychomoteur chez le jeune enfant. Agir tôt de manière préventive et curative : telles sont les stratégies développées par les CAMSP en France, et aujourd’hui les plates-formes de coordination dédiées aux Troubles du neurodéveloppement (TCO/TND).  

Une coopération de terrain adaptée aux évolutions de la société vietnamienne et aux attentes de nos partenaires

Au Viêt Nam en 2020, la détection précoce et le suivi des handicaps de l’enfant sont encore insuffisants : médecins spécialistes peu formés, moyens diagnostics insuffisants (imagerie, biologie … ). Les Centres de réhabilitation sont insuffisants et reçoivent encore les enfants à un âge trop tardif, en situation de handicaps souvent déjà fixés. Malgré les initiatives et l’énergie déployée par les équipes de soins, le personnel y est encore peu qualifié et les nouvelles disciplines peu ou non existantes: psychomotricité, ergothérapie orthophonie …

Dans le domaine du handicap, après le long combat mené auprès des enfants victimes de la dioxine, le « suivi des enfants vulnérables » correspond clairement  à une demande forte des familles et des professionnels de santé, d’autant plus qu’il intervient dans un contexte où de nouvelles pathologies apparaissent, en particulier les handicaps « non visibles » (troubles du comportement, autisme … ), préoccupantes et survenant souvent chez ces enfants hautement fragiles (grands prématurés … ).

Reconnaissance de la vulnérabilité périnatale, amélioration de l’accès aux soins, mutualisation des compétences, agir tôt : tels sont les grands enjeux du programme « Naître et grandir au Viêt Nam », selon une approche pluridisciplinaire qui apparait aujourd’hui comme une évidence avec un exercice de la médecine dite « des 4 P » : Préventive, Personnalisée, Prédictive et Participative